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Quel est votre métier
Référé par:
Dites si vous êtes référé et par qui
Nom de la compagnie d'assurances
Quel est selon vous votre problème?
Essayez de décrire, dans vos propres mots, ce qui vous amène à recourir à mes services.
Qu'avez-vous fait pour résoudre votre problème jusqu'à maintenant?
Qu'est-ce que vous attendez de moi plus particulièrement?
Nommez-moi vos attentes
Qu'est-ce qui vous pousse à faire cette démarche à ce moment de votre vie?
Est-ce la première fois que vous consultez? Si non, veuillez expliquer brièvement.
CONSENTEMENT ET SIGNATURE
Par la présente, je consens librement et volontairement à avoir recours aux services de Geneviève Gamache. Durant le processus d'accompagnement, celle-ci me tiendra au courant de la direction que le processus prendra, des méthodes utilisées, ainsi que des buts poursuivis. Je comprends que je peux en tout temps demander des éclaircissements sur tout élément lié à ma démarche.
SIGNATURE
En écrivant votre nom ici, ceci constitue en votre signature et consentement de ce qui est écrit ci-haut
Date d'aujourd'hui
QUESTIONNAIRE SANTÉ
Répondez au meilleur de votre connaissance
Avez-vous déjà reçu un diagnostic de:
Autres Problèmes de Santé:
Autres Problèmes de Peau
Autre Handicap
Si vous avez répondu OUI à une des questions précédentes, êtes-vous suivi par un médecin ou autre professionnel de la santé?
Précisez:
Infections ou Inflammations actuelles?
Précisez:
Accident ou opérations depuis 12 mois?
Précisez:
Endroits de votre corps où vous sentez de la tension?
Précisez:
Prenez-vous des médicaments?
Si OUI, quel(s) médicament(s) prenez-vous?
Êtes-vous enceinte présentement?
Si OUI, combien de mois?
SIGNATURE ET RESPONSABILITÉ
Geneviève Gamache m'a avisé que ses services sont axés sur le respect et répondent aux exigences du Code de Déontologie de l'Association RITMA. Je reconnais m'être présenté(e), afin de recevoir des soins en médecine complémentaire et reconnais les limites de mon intervenante. Je suis responsable du vocabulaire médical ou non médical que j'utilise. Je confirme que mes réponses sont véridiques.
Je comprends:
1- Qu'un soin en relation d'aide ne garantit pas les résultats, car tout dépend de moi et de mon engagement dans ma démarche.
2- Que la relation d'aide ne peut se substituer ou remplacer, de quelque manière que ce soit, toute autre démarche médicale et ne remplace en aucun cas, l'avis et les services d'un médecin ou de tout autre professionnel de la santé.
3- Qu'un thérapeute en relation d'aide ne pose pas d'acte médical et ne fait pas de diagnostic.
SIGNATURE
En écrivant votre nom ici, ceci constitue en votre signature et consentement de ce qui est écrit ci-haut
Date d'aujourd'hui
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